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Regelkreise in der Gesundheitsversorgung
Rudi Zimmerman
Zusammenfassung
Das bundesrepublikanische System der Finanzierung ambulanter ärztlicher Leistungen wird mit Hilfe kybernetischen Regelkreisdenkens untersucht. Im Ergebnis wird einerseits der Beitragsszahler für seine Zahlungen nur dann belohnt, wenn er krank wird, nur der Krankheitszustand wird positiv rückgekoppelt. Andererseits wird der Arzt nicht für die Heilung einer Krankheit finanziell belohnt, sondern für die Behandlung, so dass auch auf dieser Seite die Aufrechterhaltung des Krankheitszustands des Patienten belohnt wird. Im Ergebnis sorgt das Bezahlungssystem von Krankheit für eine ständige Kostensteigerung im Gesundheitswesen.
Ich möchte einmal das kybernetische Regelkreisdenken auf die Gesundheitsversorgung der Bundesrepublik Deutschland anwenden. Dazu betrachte ich das Versorgungssystem aus der Sicht des Beitragsszahlers von Krankenkassen und aus der Sicht der Kassenärzte.
1. Die Sicht des Beitragszahlers
Der gesunde Durchschnittsbürger ist in der Regel zahlendes Zwangsmitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse oder ist freiwillig versichert. Das bedeutet aus kybernetischer Sicht, dass er regelmäßig Geld bezahlt, ohne ein Feedback zu haben, es kommt keine Leistung zu ihm zurück. Der Reglkreis endet nämlich bei anderen Mitgliedern seiner Solidargemeinschaft, nämlich bei solchen, die sich im Zustand einer Krankheit befinden. Im Normalfall eines Regelkreises zahlt der Mensch für eine Leistung, die vom Zahlungsempfänger erbracht wird. Beispiel: mein Wasserhahn tropft, ich rufe einen Klempner, der diesen repariert und ich bezahle ihn. Den Zahlenden nenne ich „Dominator“, weil dieser entscheidet, für welchen Zweck sein Geld verwendet wird. Der Leistungserbringer (im Beispiel der Klemptner), ist sein „Effektor“, der das Geld als Gegenleistung erhält. Der Beitragszahler einer Krankenkasse wäre in diesem Sinn ein Geldzahler (Dominator), der aber gar nicht über die Verwendung des gezahlte Geldes entscheiden kann, weil dies die Krankenkasse tut. Er ist sozusagen „kastriert“, ein kastrierter Dominator. Dies führt zu einem Gefühl von Unmut. Geld zahlen, ohne eine Leistung zu erhalten, hinterlässt das chronisch schleichende und sich steigernde Gefühl von Benachteiligung, von Ausgenutztwerden. Seine Beitragszahlungen kann er mit Recht als Bestrafung empfinden. Er wird bestraft, ohne eine strafbare Handlung begangen zu haben. Er wird im Endeffekt dafür bestraft, dass er gesund ist. Die andere Seite, dass er sich nämlich sagen kann, etwas Gutes für die Allgemeinheit getan zu haben, tritt mit zunehmender Dauer seiner Gesundheit in den Hintergrund. Er wird auch nicht konkret gelobt für die Zahlung seiner Kassenbeiträge, sondern muss sich das Lob quasi selbst einreden, was nicht sehr wirksam ist.
Diese psychisch belastende Situation des Ausgenutzwerdens ändert sich erst, wenn er krank wird.
Erst jetzt kommt ein Feedback von seiner Krankenkasse in Form der Übernahme der Behandlungskosten.
Die Psychoanalyse betrachtet bereits die Krankschreibung mit Lohnfortzahlung als sogenannten „sekundären Krankheitsgewinn“, durch die Übernahme der Behandlungskosten wird dieser weiter gesteigert. Endlich hat sich der Regelkreis geschlossen und der Beitragszahler bekommt von seiner Krankenkasse auch etwas zurück. Das wirkt befriedigend (=positives Feedback). Diese Befriedigung ist nun leider mit dem Krankheitszustand verbunden und verschwindet sofort wieder, falls der Kranke gesund wird.
Mit anderen, nämlich medizinischen Worten: die positiven Erfahrungen durch die Krankheit tragen tendentiell zur Chronifizierung des Leidens bei. Erst als Kranker werden dem Beitragszahler seine Beiträge positiv zurückgekoppelt. Sein bis dahin entwickeltes Anspruchsdenken führt nun dazu, dass er möglichst viel Leistungen erhalten möchte. Dies könnte durch intensive Behandlung, aber auch durch längere Behandlung geschehen. Je länger und kostenintensiver er sich behandeln lässt, desto größer ist sein Gewinn, seine positive Rückkopplung der gezahlten Beiträge.
Oder anders gesagt: das System der regelmäßigen Krankenkassenbeiträge wirkt chronifizierend auf Krankheiten. Die Chronifizierung eines Krankheitszustands ist nicht krankheitsimmanent, sondern sie ist Folge des Solidarprinzips. Im Ergebnis wird der Krankheitszustand finanziell belohnt und dies erhöht die Krankheitsdauer und die Behandlungskosten.
2. Die Sicht des niedergelassenen Arztes
Der Praxisarzt wird bei der Krankenbehandlung als Dienstleister tätig. Er hat keinen Werkvertrag mit dem Patienten, sondern er wird für seine Behandlungstätigkeit bezahlt, nicht für den Erfolg, also etwa für die Wiederherstellung der Gesundheit seines Patienten. Im Gegenteil. Der Gesunde ist für ihn genauso uninteressant wie der Tote. Er verdient nur am kranken Menschen. Die Krankenkasse als Dominator, als Zahler, bezahlt ihn nicht für Erfolg, sondern für Tätigkeit. Die Kassenärztliche Vereinigung, die auch noch einen Teil des Geldes der Krankenkassen schluckt, verteilt das übrige Geld beim gesetzlich Versicherten nach Fallpauschalen, so dass der Anreiz zur Erzielung eines Erfolges weiter schwindet. Im Gegenteil: würde der behandelnde Arzt eine Heilung intendieren, würde er dafür im Einzelfall weitaus mehr finanzielle Mittel verbrauchen, als ihm für diesen Patienten zur Verfügung stehen und würde sich dadurch selbst bestrafen, indem er die Behandlungskosten aus seiner Privatschatulle übernimmt. Seine Verdienstmöglichkeiten steigen mit der Fallzahl. Er wäre dumm, wenn er einen Patienten heilt und ihn damit verliert. Kybernetisch betrachtet wird nicht der Heilungserfolg positiv rückgekoppelt, also finanziell belohnt, sondern die Chronifizierung des Krankheitszustands seiner Patienten. Je preiswerter und je länger er einen Patienten behandelt, desto mehr sichert dies sein Einkommen. Aus dieser Sicht führt die kybernetische Betrachtung ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Aufrechterhaltung des Krankheitszustand des Patienten positiv zurückgekoppelt und belohnt wird. Auch das Verhalten des Arztes wird durch das Gesundheitssystem so gesteuert, dass die Behandlung verlängert wird und die Kosten permanent steigen.
3. Ergebnis
Im Ergebnis wirkt das Solidarsystem der Bundesrepublik Deutschland chronifizierend auf Krankheiten. Arzt und Patient werden für die Verlängerung des Krankheitszustands des Patienten belohnt, so dass die Kosten im Gesundheitswesen naturgesetzlich ständig steigen.
Der Arzt wird für die Behandlung einer Krankheit bezahlt (=belohnt), nicht für die Heilung eines Patienten. Der Tote ist dem Arzt ebenso uninteressant wie der Gesunde. Nur der Kranke stellt eine Einnahmequelle dar. Das Interesse des Arztes besteht darin, akut Kranke zu dauerhaften Patienten zu machen, um seinen Lebensunterhalt zu sichern.
Die permanente Kostensteigerung im Gesundheitswesen ist systemimmanent.
Rudi Zimmerman
Gesellschaftsphilosoph |
